Pflege - Pflege von Menschen mit chronischen Wunden

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1. Vorwort
2. Definition
3. Ziele
4. Risikofaktoren
5. Einflussfaktoren
6. Assessment
7. Wundbeschreibung / Wundverlaufbeschreibung
8. Maßnahmen
9. Dokumentation

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1. Vorwort

In dem Expertenstandard „chronische Wunde“ geht es nicht ausschließlich um den Blick auf eine Wunde, sondern darum, den Menschen in seinem Verhalten und Erleben mit seiner chronischen Wunde wahrzunehmen und individuell bedürfnisorientiert zu handeln.

Bei diesem Expertenstandard handelt es sich nicht um einen prophylaktischen Standard.

 

2. Definition

Chronische Wunden sind Wunden, die innerhalb von vier bis sechs Wochen nicht abgeheilt sind und in einem direkten Zusammenhang mit einer systemischen Pathophysiologie stehen. Hier sind folgende zu nennen:

• Dekubitus
• Ulcus cruris
• exulcerierende Tumore
• Gangrän
• Diabetisches Fußsyndrom

Unter systemischer Pathophysiologie versteht man:

• Immobilität
• chronische venöse Insuffizienz, Diabetes mellitus, Angiopathien, Neuropathien

 

3. Ziele

1. Abheilung der chronischen Wunde.
2. Versorgung nach den neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen.
3. Vermeidung einer Verschlechterung der Wundsituation.
4. Alle Bewohner mit einer chronischen Wunde sind umfassend beraten und informiert.
5. Allen Bewohnern mit einer chronischen Wunde wird die Möglichkeit gegeben, ihre sozialen Kontakte zu erhalten bzw. zu fördern.
6. Bei allen Bewohnern mit einer chronischen Wunde wird das Wohlbefinden ermittelt, erhalten und nach Möglichkeit gesteigert.

 

4. Risikofaktoren

Ein gesunder Körper entwickelt keine chronischen Wunden. Folgende Risikofaktoren fördern die Gefahr, eine chronische Wunde zu entwickeln.

• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus)
• Durchblutungsstörungen (z.B. pAVK)
• Schwächung des Immunsystems (z.B. Infektionskrankheiten wie MRSA, Tumorerkrankungen)

 

5. Einflussfaktoren

Einflussfaktoren beeinflussen die Wundentstehung und den Heilungsprozess direkt.
Es wird zwischen zwei Arten von Einflussfaktoren unterschieden:

1. Lokale Faktoren
2. bewohnerspezifische Faktoren

Lokale Faktoren sind:

• Lokalisation der Wunde
• lokale Versorgung des Wundgebietes (Durchblutungsstörungen im Wundgebiet vorhanden)
• inadäquate Wundbehandlung (Das Wundgebiet darf nicht austrocknen, keine kalten Spüllösungen verwenden, Medikamente müssen richtig angewendet sein, Fremdkörper in der Wunde)
• mechanische Belastungen (anhaltende Fehlbelastungen)

Bewohnerspezifische Faktoren sind:

• Lebensalter
• Ernährungszustand
• Immunstatus
• Begleiterkrankungen
• psychosoziale Faktoren

 

6. Assessment

Im Erhebungsbogen wird das persönliche, individuelle Erleben und Verhalten des Bewohners mit seiner chronischen Wunden erfasst. Der Erhebungsbogen wird bei Feststellung einer chronischen Wunde erstmalig erhoben. Wenn sich die Wundsituation und das persönliche Erleben und Verhalten des Bewohners nachweislich nicht verbessert, wird das Assessment erneut durchgeführt. Der Erhebungsbogen wird durch die Beziehungspflegefachkraft geführt.

 

7. Wundbeschreibung / Wundverlaufsbeschreibung

Eine Wundbeschreibung erfolgt bei Veränderung der Wunde.
Eine Wundverlaufsbeschreibung erfolgt bei jedem Verbandswechsel und bei Bedarf.

Eine Fotodokumentation erfolgt mindestens alle zwei Wochen. Bei Verschlechterung ist immer eine neues Foto zu erstellen.

Die Wunderfassung und Beschreibung erfolgt in Vivend PD und/oder Vivendi mobil.

 

Wundzustand	Art der Beschreibung	Wie wird erfasst / beschrieben	Bemerkungen / Maßnahmen
Infektionszeichen	Rötung, Überwärmung, Schmerz, Schwellung, Funktionseinschränkungen	Die Symptome sind eindeutig zu beschreiben	Wundexpert*in ist zu informieren, Arzt ist zu informieren.
Exsudation	trocken, feucht, nass		Trockene Wunde ist der Arzt zu informieren,
Nekrose	keine, trocken, feucht nass		Wundexpert*in ist zu informieren, Arzt ist zu informieren.
Epithelisierung	schwarz, gelb, rot, rosa		Bei schwarzer Verfärbung ist die/der Wundexpert*in zu informieren, Arzt ist zu informieren.
Wundumgebung	unauffällig, juckend, scherzend, erwärmt, verhärtet, mazeriert
Granulation	beginnend, fortlaufend, stagnierend, abgeschlossen
Wundränder	normal-weich, mazeriert-geschwollen, verhärtet, schwarz-nekrotisch, lividblau, erhaben-aufgeworfen-wallartig, nach innen eingewachsen
Fistelgänge/ Wundtaschen	Ja/Nein		Die Tiefenbestimmungen werden durch die Wundexperten durchgeführt
Schmerzen	keine, beim Verbandswechsel, beim Verbandswechsel und darüber hinaus,		Bei Schmerzen ist eine systematische Schmerzerfassung zu planen.
Wundgeruch	Ja / Nein		Arzt informieren, ggf. soziales Umfeld überprüfen. Hat Bewohner durch Wundgeruch eine Beeinflussung in seinen sozialen Kontakten?

 

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8. Maßnahmen

1. Bewohner werden über ihre chronische Wunde beraten.
2. Die verantwortliche Beziehungspflegefachkraft steuert und plant:
   • die Erhebung und Analyse des Ernährungszustandes ggf. mit Absprache durch die Mitarbeiter der Hauswirtschaft und den behandelnden Ärzten
   • die Absprache der Wundversorgung mit den hausinternen Wundexperten und den behandelnden Ärzten
   • die Erhebung der Schmerzsituation und stimmt die sich ggf. daraus ergebene notwendige medikamentöse Therapie mit den behandelnden Ärzten ab
   • erhebt nach vier Wochen ein Assessment zur chronischen Wundenstehung und leitet entsprechende Maßnahmen ein
   • gestaltet zusammen mit dem Sozialen Dienst der Einrichtung das soziale Umfeld
3. Mobilisation
4. Lagerungen
5. Wundversorgung
6. Fotodokumentation anlegen / führen. Spätestens alle zwei Wochen und bei deutlich sichtbarer negativer Veränderung  wird ein neues Foto erstellt.

 

9.    Dokumentation

Individuelle Maßnahmen werden in der Pflegeplanung und Pflegekarte integriert und aktuelle Beobachtungen und Veränderungen in der Wunddokumentation dokumentiert. Auf dem Wundfoto ist nur die Wunde mit dem nötigen Wundumfeld festzuhalten. Die Skala ist aus Vivendi PD auszudrucken. Es sind Handschuhe zu tragen.