Pflege - Führen der Pflegedokumentation

​​

1. Handhabung der Pflegedokumentation
2. Standard der Pflegeanamnese und der Pflegeplanung nach dem mäeutischen Pflegemodell (in Anlehnung an Fr. Dr. Cora van der Kooij)
3. Pflegebericht
4. Wunddokumentation
 

 

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1. Handhabung der Pflegedokumentation

Zuständige Pflegekraft für die Pflegedokumentation im Tag- und Nachtdienst

Jede examinierte Pflegefachkraft ist für eine festgelegte Anzahl von Bewohner*innen zuständig. Jede Pflegefachkraft steuert für die ihr anvertrauten Bewohner*innen den gesamten Pflegeprozess. Die Anzahl der Bewohner*innen richtet sich nach der Größe des Wohnbereiches, der Größe der Beziehungspflegegruppe und dem Fachkräfte-Anteil innerhalb dieser Gruppe. Die Zuordnung steuert die Pflegedienstleitung.

Die Verantwortung für die Pflegedokumentation beinhaltet folgende Aspekte.
Die zuständige Pflegefachkraft:

• ist für die ordnungsgemäße Führung der Pflegedokumentation bei den benannten Bewohnern verantwortlich.
• ist Ansprechpartner*in für alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen.
• ist verantwortlich für Koordination aller Abläufe und Prozesse, die bei den Bewohner*innen anfallen.
• plant, evaluiert und nimmt entsprechende Anpassungen an der Pflegeprozessplanung vor. Die Pflegeprozessplanung wird individuell für die Bewohner*innen  evaluiert. Den Zeitraum legt die Pflegefachkraft fest. Dies muss begründbar und plausibel sein. Folgende Zeiträume dienen als Anhaltspunkte:
  • Bedürfnis / Ressource: Ändert sich sehr lange nicht. Nach schweren Erkrankungen. kann mehrere Jahre aktuell sein.
  • Verhalten / Erleben: Ändert sich häufiger. Anpassung alle 3-6 Monate
  • Pflegekarte/ Maßnahmenplanung: Ändert sich am häufigsten. Anpassung: Tagesaktuell.
• Erkennt die Risiken, und leitet die notwendigen Schritte ein.
• integriert die Ergebnisse aus den Pflegevisiten und den Bewohnerbesprechung in die Pflegeprozessplanung.
• erstellt die Pflegeanamnese innerhalb der ersten Woche. Aus den Informationen der Anamnese entwickelt sich die Pflegeplanung. Dieser Prozess geht fließend ineinander über. Nach acht Wochen ist die Pflegeprozessplanung erstellt.
• Nimmt direkt zum Beginn des pflegerischen Auftrags (Am Tag des Einzuges/ nach Krankenhausentlassung) eine Risikoeinschätzung vor. Verschriftlich diese in der Pflegeprozessplanung und leitet Maßnahmen ein.

Dokumentationsführung

Alle Eintragungen erfolgen digital. Es wird die Software Vivendi PD und Mobil genutzt. Den Mitarbeiter*innen stehen zur Dokumentation Smartphones und PC-Arbeitsplätze zur Verfügung.

Bei Aufnahme erfasst die aufnehmende Pflegefachkraft alle relevanten Risikobereiche unmittelbar, spätestens innerhalb der nächste 24 Stunden. Die vollständige Erhebung ist nach 6 Wochen abgeschlossen.

Das exakte Führen der Nachweisblätter ist aus fachlicher und leistungs-/haftrechtlicher Sicht notwendig. Die Durchführung von Tätigkeiten, wie sie in der Pflegeprozessplanung beschrieben sind, wird mit dem Handzeichen bestätigt. Alle Nachweisdokumente müssen lückenlos geführt werden. Das Abzeichnen der durchzuführenden Maßnahmen erfolgt einmal pro Dienst durch die ausführende Pflegkraft oder durch die verantwortliche Pflegefachkraft im jeweiligen Dienst. Die Nachweise sind zeitnah zu erbringen.

Abzeichen von Maßnahmen

Alle Mitarbeiter*innen nehmen zur pflegerischen Versorgung ein mobil Gerät mit. Auf dem Gerät stehen alle notwendigen pflegerischen Informationen für die Versorgung des Bewohners zur Verfügung. Alle Mitarbeiter*innen lesen vor der Versorgung die notwendigen Inhalte. Direkt nach der Versorgung werden die notwendigen Maßnahmen und Intervention festgehalten.

2. Standard der Pflegeanamnese und der Pflegeplanung nach dem mäeutischen Pflegemodell (in Anlehnung an Fr. Dr. Cora van der Kooij)

Mäeutisch und erlebensorientiert

In der Pflege nach dem mäeutischen Modell geht es um den bewussten Kontakt mit dem Bewohner*innen. Bei einem "wirklichen" Kontakt kommt es zu einer Wechselwirkung und Wechselseitigkeit. Beide Seiten fühlen sich angenommen und akzeptiert.
Erlebensorientierte Pflege bedeutet, im Kontakt mit den Bewohner*innen kreativ alle empathischen Fertigkeiten, Herangehensweisen und komplementären Methoden einzusetzen, die man kennt, und zwar so, wie man es in diesem Moment für richtig hält. Diese Entscheidung ist begründet.

Im mäeutischen Pflege und Betreuungsmodell basiert diese Art des erlebensorientierten Vorgehens auf einer Methodik, bei der nicht die Probleme im Mittelpunkt stehen, sondern die positiven Momente in der Pflege und die Bedürfnisse der Bewohner*innen.
Es geht darum, dass sich die Bewohner*innen als Mensch anerkannt fühlt und die Nähe des anderen Menschen erfährt.

Die Pflegeanamnese und die anschließende Pflegeplanung fördern die Kommunikation im Team. Erkenntnisse und Erfahrungen mit dem Bewohner werden strukturiert und übersichtlich festgehalten.

Pflegeanamnese

Die Pflegeanamnese beginnt mit dem Einzug des Bewohners. Ab dem ersten Tag werden hier Erkenntnisse über den Ablauf der pflegerischen Versorgung festgehalten. Dies kann zu Begin erst einmal stichpunktartig sein. Wichtig ist, dass der Ablauf handlungsleitend beschrieben ist. Die Pflegeanamnese ist nach der ersten Woche fertig gestellt und in allen Bereichen erfasst.
Es werden das Befinden und die Gewohnheiten vor und während des Einzugs und während der Phase des Eingewöhnens festgehalten. Während der ersten Wochen entdecken Mitarbeiter fast jeden Tag neue Wünsche und Bedürfnisse der Bewohner*innen. Erkenntnisse oder Erlebnisse der Mitarbeiter*innen mit den Bewohner*innen werden direkt in der Pflegeanamnese notiert. Beobachten Sie, ob es sich um ein einmaliges Verhalten oder um ein ständig wiederkehrendes Verhalten handelt. Dieses Verhalten muss Berücksichtigung in der Anamnese finden.

Bedürfnis / Ressourcen
Es wird immer nach den Bedürfnissen/Ressourcen der Bewohner*innen gefragt.
Welche Bedürfnisse hat der Bewohner aus Erzählungen oder aus seiner Biographie begründet? Was kann der Bewohner noch selbst oder was möchte er wieder können?

Verhalten / Erleben
Unter Verhalten/Erleben wird eingetragen, wie sich die Bewohner*innen in der Regel verhält. Wie erleben die Bewohner*innen sich selbst oder wie erleben die Mitarbeiter*innen sie? Dabei kommt es immer darauf an, sich zu fragen, welches Erleben dem Verhalten zugrunde liegt.

Pflegekarte
In der Pflegekarte wird handlungsleitend die Art der Hilfestellung bei der Pflege und Betreuung des Bewohners beschrieben und worauf besonders Wert gelegt wird. Auch Hinweise für den Umgang können hier eingetragen werden.
Verhaltensweisen oder Gewohnheiten, die biographisch begründet sind oder sich aufgrund der bestehenden Demenz entwickelt haben, müssen hier erfasst werden. Daraus leitet sich die Beschreibung des notwendigen Umgangs mit dem Bewohner ab.

Persönlichkeit

Unter diesem Punkt wird die Persönlichkeit des Bewohners hinsichtlich des Umgangs beschrieben.

Kernqualitäten sind Eigenschaften, die zum Wesen (Kern) einer Person gehören. Sie prägt den Menschen, sodass uns sofort eine Charaktereigenschaft einfällt, wenn wir an den Bewohner denken - Sorgfältigkeit, Ordnungssinn, Tatkraft, Einfühlungsvermögen, usw..
Es können auch Charaktereigenschaften beschrieben werden, die den Umgang und die Pflege erschweren, wie z. B. Abwehrendes Verhalten, Eigensinn, ständige Wiederholungen, Klammerndes Verhalten, Angst, Rückzug, usw.

Religion: ist dem Bewohner das religiöse Leben wichtig?

Bei Bedürfnissen/Ressourcen geht es um Personen, Gewohnheiten und Gegenstände, die für den Bewohner wichtig sind. Was hat eine sinngebende Bedeutung? Woraus schöpft er Lebensfreude (Religion, Interessen, Besuche bestimmter Menschen, Spazierfahrten, Körperkontakt, Bestätigung, usw.)?

Verhalten / Erleben

• Hat der Bewohner Kontakte zu Mitbewohnern oder Mitarbeitern?
• Wie erlebt er sich?
• Wie verhält er sich in Gemeinschaft, in Gruppenangeboten oder bei der Einzelbetreuung?
• Kann der Bewohner von sich aus aktiv werden? Kann er seinen Tagesablauf selbst strukturieren?
• Welche Bewältigungsstrategien nutzt er?
   

Betreuung / Pflege
Wenn ein „besonderer Umgang“ mit dem Bewohner nötig ist, kann es formuliert werden. Unter dem Punkt 'Umgangsempfehlung' werden die Ergebnisse aus der Bewohnerbesprechung übertragen.
Ein Verweis auf den Wochenplan in den Zimmern zeigt die regelmäßigen Aktivitäten und Beschäftigungen an, die für ihn wichtig sind. Er wird vom Sozialen Dienst geführt und kann von allen Mitarbeitern ergänzt werden. Die Eintragungen werden in der Regel vom Sozialen Dienst und der Seelsorge übernommen.
 

Tagesgestaltung (Lebensrhythmus)
Verweis auf das individuelle Betreuungsblatt (Nachweis) bei dem Sozialen Dienst.
Wochenplan: Ein Verweis auf den Wochenplan in den Zimmern zeigt die regelmäßigen Aktivitäten und Beschäftigungen des Bewohners auf. Wenn kein Wochenplan im Zimmer vorliegt muss eine Begründung angegeben werden (z. B. Bewohner wünscht keinen Plan) und die Aktivitäten müssen in der Tagesgestaltung festgehalten werden.
Es soll angekreuzt werden wie der Bewohner von Angeboten erfährt und ob er Hilfe benötigt wenn er diese wahrnehmen möchte.
Es werden regelmäßige Besuchskontakte von Angehörigen, Freunden, Betreuern (H, E), Seelsorge und dem Sozialen Dienst eingetragen.

Mögliche Beschäftigungen / Erlebnisse:

• Tagesgestaltung im Zimmer:
  • TV
  • Musik hören
  • Lesen
  • Rätseln
  • Sinneserfahrungen (Snoezeln), usw.
• Tagesgestaltung außerhalb des Zimmers:
  • Spazieren auf dem Flur oder im Park
  • Wäsche falten im Wohnzimmer
  • Bewohner holt seine Post/Zeitung selbst am Empfang ab
  • Lädchen
  • Bücherei
  • Friseur
  • Cafe
  • hl. Messe, usw.
• Individuell:
  • Clownsbesuch
  • Hundebesuch
  • Musiktherapie
  • Krankengymnastik, usw..
• Einzelkontakte:
  • Seelsorgegespräch
  • Einzelbetreuung durch den Sozialen Dienst
• Gruppenbesuche:
  • siehe Wochenplan
• Allgemeine Angebote:
  • Veranstaltungen im Hause
  • Feste
  • Ausflüge
  • Konzerte
  • Wochenmarktbesuche, usw.

Mögliche Methoden, welche individuell angewandt werden können:

• Berücksichtigung der Biographie bei Vorlieben/Abneigungen
• Basale Stimmulation oder Validation
• Moks/Kunsttherapie
• Sinneserfahrungen – Akustik, Optik, taktile Reize(z. B. Stofftier), Düfte
• TTB
• Stetigkeit im Tagesablauf (Sicherheit)
• Snoezeln
• Maeutischer Ansatz (Erlebensorienetiert)
• Tierbesuch/Tiertherapie
• Clownsbesuch/Humortherapie
   

Formulierungshilfe Persönlichkeit

Fallbeispiel: Ein neuer Bewohner, der sehr verschlossen ist und nur wenig Kontakte hier im Haus hat.

Bedürfnis: Abwechslung im Alltag, Kontakt aufbauen zu Mitbewohnern, alte Kontakte zur Gemeinde möchte der Bewohner weiterhin pflegen.

Verhalten: Bewohner ist sehr schüchtern anderen gegenüber, äußert sich nur seiner Tochter gegenüber.

Betreuung: Bewohner möglichst nur von wenigen Mitarbeitern versorgen, damit eine Vertrauensbasis entstehen kann. Engen Kontakt und Austausch mit der Tochter halten. Kontakt zur Gemeinde fördern ggf. Begleitung organisieren, durch Sozialen Dienst Angebote für mögliche Aktivitäten unterbreiten.

 

Kommunikation / Orientierung

Das Item der Tablette wird z. B. angekreuzt, wenn der Bewohner unter Schmerzen leidet und diese sich auf die Kommunikation oder Orientierung auswirken. Der Bewohner spricht zum Beispiel nicht über seine Schmerzen, versucht diese zu verdrängen, lehnt Schmerzmedikamente ab oder er erhält alle drei Tage ein starkes BTM, er reagiert auf diese Vergabe mit Desorientierung und einer verwaschenen Sprache. Unter Hören wird eingetragen, wie gut der Bewohner hören kann und ob Hilfsmittel benötigt werden. Beim Sehen: Kann der Bewohner gut sehen oder benötigt er dazu eine Brille?
Beim Kontakt vermerken Sie, ob und wie der Bewohner in der Lage ist, zu kommunizieren. Was ist dabei wichtig für ihn? Redet er gerne oder mag er es lieber ruhig, ohne zu sprechen? Auch Mimik und Gestik oder Zeichen sind zu beachten.

Beim Verstehen geben Sie an, ob der Bewohner eine geführte Konversation verstehen und umsetzen kann.

Bei Sprache notieren Sie, welche Sprache der Bewohner spricht und/oder in welchem Dialekt er spricht. Gegebenenfalls kann eine Wörterliste für spezielle eigene Ausdrücke des Bewohners, zum Beispiel Spitznamen, eingetragen werden.
Ist der Bewohner zeitlich, örtlich und situativ orientiert? Welche Einschränkungen hat er?

Nächtliche Betreuung
Verhält sich der Bewohner in der Nacht genau so wie am Tage, genügt der Hinweis des Nachtdienstes „siehe wie im Tagdienst“. Ist jedoch das Verhalten in der Nacht anders als am Tage, so muss die Versorgung beschrieben werden.

Formulierungshilfe Kommunikation / Orientierung

Fallbeispiel: Ein Bewohner nach Apoplex mit betroffen Sprachzentrum. Dieser Bewohner kann nur undeutlich sprechen. Sich auszudrücken fällt ihm schwer. Oftmals resigniert er, weil er sich unverstanden fühlt.

Bedürfnis: Bewohner möchte kommunizieren, kann sich jedoch nicht richtig ausdrücken. Er ist orientiert und nimmt seine Umwelt bewusst wahr.

Verhalten: Bewohner versucht zu sprechen, benutzt Gesten um sich auszudrücken, resigniert wenn Mitarbeiter ihn nicht verstehen können, wirkt dann in sich gekehrt.

Betreuung: Kommunikation über Schrift oder sonstiges ausprobieren. Bei jedem Kontakt ermuntern, langsam zu sprechen oder sich mit Gesten auszudrücken. Eine gemeinsame Zeichensprache entwickeln. Einen Logopäden hinzuziehen, Angehörige mit einbeziehen.

Mobilität

Beschreiben Sie die Mobilität des Bewohners. Mobilität hat viel mit Autonomie zu tun. Achten Sie darauf, wann und wie sich der Bewohner bewegt und wie er gerne sitzt und liegt.
Notieren sie die Häufigkeit der Unterstützungen. Bei Fixierungen ist die Art, Dauer und der Grund zu notieren. Benutzte Hilfsmittel müssen erwähnt werden.
Bei regelmäßigen Lagerungsintervallen wird die Uhrzeit und die Art der Lagerung angegeben (z.B. re - li 30 ° alle 2 Stunden, in der Nacht um 22.00 und 05.00 Uhr) oder auf den Bewegungs- und Lagerungsplan verwiesen.
Das Item der Tablette wird angekreuzt, wenn der Bewohner ein Medikament bekommt, welches sich auf seine Mobilität auswirkt. Dies kann im positiven als auch im negativen Sinne sein (z. B. der Bewohner erhält Levo Dopa, welches sich positiv auf sein Gangbild auswirkt, oder der Bewohner erhält ein Antidepressiva welche bei ihm zur Gangunsicherheit führt – es besteht erhöhte Sturzgefahr).
Der Kontrollgang des Nachtdienstes wird hier mit Angabe der Uhrzeit dokumentiert.

Formulierungshilfe Mobilität

Fallbeispiel: Ein Bewohner ist nach einer Oberschenkelhalsfraktur immobil geworden, er läuft unsicher und schwankend. Es besteht weiterhin Sturzgefahr.

Bedürfnis: Er möchte seine selbständige Mobilität erhalten und, wenn möglich, seine alte Selbständigkeit zurück erlangen. Unter Zuhilfenahme eines Gehstockes kann der Bewohner selbständig gehen, hat jedoch Angst vor weiteren Sturzereignissen. Der Bewohner möchte sich angstfrei fortbewegen können.

Verhalten: Bewohner akzeptiert die angebotene Begleitung durch Pflegekräfte, wünscht sich Sicherheit. Das Zimmer darf den jetzigen Umständen angepasst werden.

Betreuung: Aufklärung und Beratung über die Sturzgefahr, sobald sich entsprechende Situationen ergeben. Sicherheitsgebende Begleitung auf allen Wegen innerhalb und außerhalb der Räumlichkeiten. Dem Bewohner Alternativen zur sicheren Fortbewegung anbieten (Rollator). Sturzquellen im Zimmer beseitigen.

Selbstversorgung

Körperpflege

Der Frühdienst und Spätdienst hat ein eigenes Blatt zur Dokumentation des BEOP Körperpflege, um der Individualität des Bewohners mehr Raum zu geben. Die nächtliche Betreuung wird auf dem Pflegeplanungsblatt des Spätdienstes dokumentiert.

Auf der Grundlage Ihrer Beobachtungen und des Kontaktes mit dem Bewohner, beschreiben Sie den Hilfebedarf im Rahmen der Körperpflege. Besonders zu beachten sind Intimitäten und andere Gewohnheiten. Hier ist es besonders wichtig, den individuellen Ablauf der pflegerischen Versorgung zu beschreiben. Ziel ist es, die persönlichen Vorlieben und Gewohnheiten darzustellen. Wann steht der Bewohner auf? Wie kommt er in das Badezimmer? Welche Reihenfolge ist er bei der Körperpflege gewohnt? Bei Bewohnern, die ihre Vorlieben nicht mehr selbst äußern können, ist es wichtig, einen gleichbleibenden Ablauf für alle Mitarbeiter zu beschreiben. Welches Begrüßungsritual gibt es? Wie sind die pflegerischen Abläufe gestaltet? Bei Bewohnern, die den Ablauf der pflegerischen Handlungen selber festlegen, ist dies deutlich darzustellen.

Wird die gleiche Pflege sowohl im Frühdienst als auch im Spätdienst durchgeführt, kann mit Verweisen gearbeitet werden.

Das Item der Tablette wird angekreuzt, wenn der Bewohner ein Medikament bekommt, welches notwendig ist, um die Körperpflege durchführen zu können. Dies kann im positiven als auch im negativen Sinne sein (z. B. der Bewohner erhält vor der Morgenpflege Schmerztropfen mit einer Wirkzeit von 30 Minuten, anschließend erfolgt erst die Morgenpflege).

Formulierungshilfe Körperpflege

Fallbeispiel: Ein Bewohner überschätzt seine eigenen körperlichen Kräfte.

Bedürfnis: Bewohner möchte die morgendliche Körperpflege möglichst selbständig durchführen, überschätzt jedoch seine eigenen Kräfte. Gesicht und Oberkörper kann Bewohner im Sitzen am Waschbecken selbst waschen. Bewohner legt Wert auf ein gepflegtes Äußeres.

Verhalten: Aufgrund der plötzlich auftretenden körperlichen Schwäche werden Pflegehandlungen abgebrochen und nicht mehr weitergeführt. Die Übernahme durch eine Pflegekraft wird dann nicht mehr oder nur schwer vom Bewohner akzeptiert.

Betreuung:

• BW steht morgens um 8.00 Uhr auf.

• Begleitung mit Rollator ins Bad, BW setzt sich auf den Toilettenstuhl.

• Oberkörperpflege möchte BW selbstständig durchführen, alle erforderlichen Pflegemittel werden von PK am Waschbecken zurechtgestellt (Zahnpflegebecher, Deo, Pflegelotion, Rasierer), Handtuch für Oberkörper auf den Schoß legen.

• Wasser lauwarm einlassen, BW nutzt keine Seife für das Gesicht.

• BW während Oberkörperpflege indirekt beaufsichtigen, Tür einen Spalt auflassen (Zimmer aufräumen, Lüften), BW meldet sich wenn er mit Oberkörper fertig ist.

• Vollständige Übernahme (VÜ) beim Rücken waschen, anschließend Einreiben mit Pflegelotion, Bewohner nutzt immer Nivea „Blau“.

• Intimpflege möchte BW selbständig durchführen, hier immer Unterstützung anbieten, auf AZ achten (bei auftretender Kurzatmigkeit beruhigendes Einwirken, Nitro Gabe auf Wunsch/steht auf Ablage), bei Bedarf VÜ der Intimpflege durch PK, usw.
   

Essen / Trinken

Es werden individuelle Ess- und Trinkgewohnheiten beschrieben (Lieblingsspeisen, Abneigungen, Essenszeiten, Zwischenmahlzeiten, Hilfsmittel, usw.).
Trägt der Bewohner eine PEG, so wird der Name der Nahrung, die Menge, welche innerhalb von 24 Stunden vergeben wird, die Menge der Flüssigkeit innerhalb von 24 Stunden und die entsprechenden Durchflussgeschwindigkeiten dokumentiert. Hier wird ebenfalls erfasst, ob eine Anregung der Geschmackssinne zu den gewöhnlichen Mahlzeiten durchgeführt werden muss. Wenn dies durchgeführt wird, muss dokumentiert sein, wie diese Maßnahme erfolgt. Ist dies nicht möglich, muss eine Begründung ersichtlich sein. Das Item der Tablette wird angekreuzt, wenn es eine Besonderheit bei der Vergabe der Medikamente zu den Mahlzeiten gibt (z. B. nach Rücksprache mit dem Arzt werden die Tabletten gemörsert und in den Nachtisch gegeben, da der Bewohner diese sonst nicht einnehmen würde, oder der Bewohner muss stets an die Einnahme der Medikamente erinnert werden).
Wenn bestimmte Kontrollen notwendig sind, verweisen Sie auf: Trinkprotokoll, Gewichtskontrolle, Blutzuckerkontrolle, BMI, usw.
Die Maßnahmen, die im Patengespräch festgelegt werden, müssen unter Betreuung/Pflege/Maßnahmen der Küche dokumentiert sein.
Risikoassessmentbogen – es wird das entsprechende Intervall der erforderlichen Erhebung angekreuzt.

Formulierungshilfe Essen / Trinken

Fallbeispiel: Ein Bewohner hat Schluckstörungen, es besteht erhöhte Aspirationsgefahr. Der Essvorgang wird aufgrund einer bestehenden Demenz nicht mehr als solcher erkannt und der Bewohner schmiert mit Nahrungsmitteln.

Bedürfnis: Bewohner isst gerne, leidet jedoch an Schluckstörungen aufgrund seines Krankheitsbildes (Apoplex).

Verhalten: Der Essvorgang wird nicht mehr als solcher erkannt, Bewohner schmiert mit Nahrungsmitteln. Bewohner kann am besten mit einem großen Löffel die Nahrung zu sich nehmen. Bewohner verschluckt sich häufig, möchte zu viel auf einmal essen.

Betreuung: Ständige Präsenz einer Pflegekraft erforderlich, da Bewohner nicht ausreichend bzw. zu viel Nahrung und Flüssigkeit auf einmal zu sich nehmen würde (Aspirationsgefahr). Bei dem Mittagessen wird jeder Gang einzeln serviert. Umfeldsäuberung nach jeder Mahlzeit notwendig. Risikoassessmentbogen Bereich Ernährung wird alle 2 Monate erhoben.

 Ausscheidungen / Toilettengang

Beschreiben Sie, wie sich der Bewohner bei Ausscheidungen verhält. Sie können auch einen möglichen vorhanden Schamaspekt beschreiben. Zeigen Sie auf, welche Signale des Bewohners beobachtet werden müssen (wird unruhig, usw).
Notieren Sie die Häufigkeit der Unterstützung, ob ggf. Abführmittel verabreicht werden, oder jemand eine bestimmte Ernährung benötigt. Kommen Hilfsmittel zum Einsatz?

Das Item der Tablette wird angekreuzt, wenn der Bewohner z. B. regelmäßig ein Medikament zur Ausscheidung erhält (z. B. Laxanzien, Blasenspülungen, usw.).
Das entsprechende Kontinenz-/Inkontinenzprofil wird angekreuzt. Es wird dokumentiert, wann der Wechsel der Inkontinenzprodukte erfolgt (Uhrzeiten angeben). Welches Inkontinenzprodukt genutzt wird, ist dem Plan im Badezimmer des Bewohners zu entnehmen. Bei regelmäßig geführten Toilettengängen sind die Intervalle (Uhrzeiten) zu notieren.

Formulierungshilfe  Ausscheidungen / Toilettengang

Fallbeispiel: Ein dementiell Veränderter Bewohner sieht die Notwendigkeit regelmäßiger Toilettengänge nicht ein.

Bedürfnis: Bewohner möchte die Toilettengänge selbstständig durchführen, er verspürt Harndrang, findet nicht die Toilette.

Verhalten: Bewohner lehnt Toilettengänge ab, uriniert auf den Zimmerboden.

Betreuung: Ausführliche Umstimmungs- und Überzeugungsarbeit erforderlich. Beruhigende Gespräche bei der Durchführung der Toilettengänge führen. Toilette als solche kennzeichnen (Schrift oder Bild) zur besseren Orientierung. Tägliche Zimmerreinigung durch Reinigungskraft erforderlich.

Ruhen / Schlafen

Beschreiben Sie die Schlafgewohnheiten des Bewohners. Hat er bestimmte Rituale? Leidet er an Schlaflosigkeit? Was hilft ihm, gut zu schlafen?
Das Item der Tablette wird angekreuzt, wenn der Bewohner ein Medikament bekommt, welches er zum Schlafen benötigt. Hat das Medikament neben dem gewünschten Aspekt auch unerwünschte Nebenwirkungen?
Kontrollgänge mit Begründung dokumentieren. Bei Fixierungen ist die Art, Dauer und der Grund zu notieren.

Formulierungshilfen  Ruhen / Schlafen

Fallbeispiel: Ein Bewohner steht in der Nacht häufig wieder auf und verlässt vollständig angekleidet sein Zimmer.

Bedürfnis: Bewohner lässt sich gerne von Pflegekräften helfen. Möchte zu seiner Ehefrau.

Verhalten: Bewohner irrt nachts angezogen auf dem Flur umher. Findet sein Zimmer nicht wieder. Spricht von seiner Frau, die er abholen muss.

Betreuung: Der Nachtdienst schaut alle 2 Stunden nach, ob der Bewohner noch zu Bett liegt. Beim Umherirren behutsam in ein Gespräch verwickeln und ablenken („Schauen Sie mal, es ist Nacht, morgen gehen wir.....“), anschließend wieder zu Bett bringen, usw.

Risikofaktoren

Ergeben sich aus der Anamnese Risikofaktoren, so werden die entsprechenden Gefahrbereiche angekreuzt. In der Pflegeplanung wird das erfasste Risiko beschrieben. Notwendige Maßnahmen sind zu planen. Die Planungen der Maßnahmen erfolgt auf Grundlage bestehender Expertenstandards und hauseigener Standards und Prophylaxen.
Diese müssen individuell dem Risiko des Bewohners angepasst sein. Bei der Evaluation müssen die Maßnahmen ausgewertet werden. Hat die geplante Maßnahme das Risiko vermindert, oder gar aufgehoben?
Liegt ein Assessmentinstrument vor, ist die Auswertung mit dem vorhandenen Instrument durchzuführen. In der Pflegeplanung wird, die Evaluation dokumentiert und ggf. das erhobene Risiko angepasst. Ist ein Risiko nicht mehr vorhanden, wird dies leserlich gestrichen. Gibt es kein hinterlegtes Assessmentinstrument, so muss in der Pflegeplanung eine Aussage im Zusammenhang mit der Evaluation getroffen werden. Bei Neuaufnahme eines Bewohners wird anhand des Risikoassessmentbogens das Risiko individuell eingeschätzt.
Geplante Maßnahmen müssen in die individuelle Pflegeplanung einfließen. Im Bereich der Behandlungspflege kann auf bestehende Standards verwiesen werden, jedoch sind individuelle Gewohnheiten ebenfalls zu erfassen.
Findet eine Beratung oder Aufklärung des Bewohners statt wird dieses mit dem Ergebnis in der Pflegeplanung unter Betreuung/Pflege festgehalten.

Risikowert – Kontrolle / Bradenskala- Wert

Die Bradenskala dient der Einschätzung eines Dekubitusrisikos.

Die Einschätzung erfolgt bei Einzug, Veränderung des Allgemeinzustandes, nach Krankenhausaufenthalt und wenn dies fachlich begründet ist. Je nach ermitteltem Gefährdungsgrad (Dekubitusgefährdung 16 – 18, hohe Dekubitusgefahr bei 11 – 15 Punkten, sehr hohe Gefahr bei 6 – 10 Punkten) wird der Erfassungszeitraum individuell von der Pflegefachkraft für den Bewohner angepasst. Dieser Zeitraum kann sich von einer täglichen Erhebung bis zu mehreren Monaten erstrecken. Wird das Intervall verlängert, muss dies in der Pflegeplanung immer fachlich begründet werden.
Die Parameter zur Einschätzung befinden sich auf der Rückseite des Bogens auf der linken Seite.
Die Ergebnisse (Punktzahlen) für die verschiedenen Bereiche werden auf der vordersten Seite in das Kästchen neben der jeweiligen Abkürzung des Bereiches eingetragen. Unter ges. wird die Gesamtsumme der Zahlen eingetragen. Bei einer Summe von unter 18 Punkten besteht eine Dekubitusgefährung bei dem Bewohner. Es sind individuelle Prophylaxen einzuleiten und in der Pflegeplanung zu dokumentieren. Siehe hierzu auch den Standard „Dekubitusprophylaxe“.

Risikowert – Kontrolle / Sturzrisiko

Die Einschätzung eines bestehenden Sturzrisikos obliegt der fachlichen Einschätzung der Pflegefachkraft.
Die Parameter zur Einschätzung befinden sich auf der Rückseite des Bogens auf der rechten Seite.

Bei der Erfassung eines Sturzrisikos werden vor zutreffenden Punkten Kreuzchen gemacht. Dies dient dem besseren Überblick.
Auf der vorderen Seite wird unter jedem Punkt dann ein “ja“ – eines der Beispiele trifft auf den Bewohner zu, oder ein „nein“ – trifft nicht zu, angekreuzt.
Unter Aktiv Nr. wird anschließend die Nummer angegeben in der eine Gefährdung besteht, bzw. aus der sich eine Sturzgefährdung ergeben könnte. In der Pflegeplanung wird
unter dem BEOP 3 die Risiken, mögliche Auswirkungen und individuelle Maßnahmen geplant.

Für jedes angekreuzte „Ja“, können sich zwei mögliche Konsequenzen ergeben.

• Der Risikobereich stellt eine Gefährdung für den Bewohner dar.
• Der Risikobereich stellt keine Gefährdung für den Bewohner dar.

Wenn eine Gefährdung fachlich eingeschätzt wurde müssen enstprechende Maßnahmen ergriffen werden. Sind Maßnahmen nicht möglich, da ein Bewohner diese ablehnt, oder auf ein bestimmtes Schuhwerk besteht, muss dieses der Pflegeprozessplanung zu entnehmen sein.

Wenn eine Gefährdung fachlich nicht eingeschätzt wird, muss deutlich gemacht werden wieso es keine Gefährdung gibt. Dies kann sein wenn z. B.: eine Sturzgefahr durch ein Hilfsmittel kompensiert wurde, oder ein Bewohner trotz tragen offener Schuhe sicher geht.

Der Pflegeprozessplanung muss zu entnehmen können in welchem Zeitraum das Risiko erneut erhoben wird. Bei einer Veränderung des gesundheitlichen Zustandes eines Bewohners z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt oder nach einem Sturzereignis, muss das Sturzrisiko unmittelbar anhand des Bogens neu eingeschätzt und weiter bearbeitet werden.

Ergibt sich aus dem Bogen eine Sturzgefährdung, so wird die individuelle Maßnahmenplanung mit dem Bewohner besprochen (ist dies nicht möglich – Betreuer, Angehörige oder Hausarzt) und in die Pflegeplanung integriert.
Im Abstand von vier Wochen muss anhand des Assessmentbogens überprüft werden, ob die Maßnahmen erfolgreich waren (Risikobereiche haben sich verringert oder konnten ausgeschlossen werden), ob es eine neue Gefährdung in einem Bereich gibt oder ob weitere oder andere Maßnahmen ergriffen werden müssen. Die Ergebnisse sind ebenfalls in der Pflegeplanung zu erfassen (Verhalten/Erleben).
Im Pflegebericht wird vermerkt, dass das Sturzrisiko erfasst wurde.

3. Pflegebericht

Im Berichteblatt sollen aussagekräftige, verständliche, nachvollziehbare und präzise Aussagen zur aktuellen Situation der Bewohner*innen dokumentiert werden. Der Sachverhalt soll ohne Wertung/Interpretation wiedergegeben werden. Festgehalten werden pflegerelevante Geschehnisse, ebenso bewohnerbezogene Fragen, als auch Anmerkungen für die Pflegekräfte der folgenden Schicht:
Informationen zum (wechselnden) Befinden des Bewohners z. B. zu:

• Allgemeinzustand
• Mobilität
• Bewusstseinslage
• Orientierungsfähigkeit
• Grundstimmung
• Verhalten
• Problemen
• Konflikten

Dabei soll auch das subjektive Empfinden des Bewohners geschildert werden. Das Wohlbefinden eines Bewohners ist zu erfassen.
Beobachtungen in Bezug auf Ernährung, Ausscheidung, Schlaf, Verlauf und Wirkung von Pflege, Betreuung und Behandlung. Von den Pflegenden nicht durchgeführte/durchführbare Maßnahmen (mit Begründung). Plötzlich geäußerte Interessen und daraus resultierende pflegerische Konsequenzen.
Besondere Vorkommnisse/Notfallsituationen/Hinweise, z. B.:

• „Weglauftendenz“ von Bewohnern
• Verhalten, welches den Bewohner selbst oder welches andere gefährdet
• Akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes/Notfälle
• Ablehnung von Therapiemaßnahmen, z. B. Verweigerung der Medikamenteneinnahme (mit Begründung)
• Verlust von Gegenständen des Bewohners
• Besuche von Angehörigen bzw. anderen Personen und deren positive als auch negative Auswirkungen
• Positive als auch negative Erlebnisse
• Die Eintragungen haben mindestens einmal täglich, in Ausnahmefällen mindestens einmal wöchentlich zu erfolgen. Für welche Bewohner der Ausnahmefall zutrifft, muss im Team diskutiert/entschieden werden, in jedem Fall in Absprache mit der Pflegedienstleitung. Eintragungen im Nachtdienst erfolgen nur, wenn zum Bewohner relevante Informationen vorliegen.

4. Wunddokumentation

Die Wunddokumentation wird ausschließlich von examinierten Pflegefachkräften geführt.