Pflege - Pneumonie,- und Aspirationsprophylaxe

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1. Vorwort / Definition
2. Ziele
3. Risikofaktoren
4. Symptome
5. Maßnahmen
6. Aspirationsprophylaxe
7. Dokumentation

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1. Definition 

Eine Pneumonie ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung der Lungenbläschen (alveoläre Pneumonie) und/oder des Lungengewebes (interstitielle Pneumonie).Sie wird in der Regel durch Infektionen mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht, kann aber auch durch chemische Reizstoffe, Allergien oder physikalische Schäden (Reflux) ausgelöst werden.

Die Aspirationspneumonie ist eine Lungenentzündung, die dadurch entsteht, dass z. B. erbrochener Mageninhalt oder andere Stoffe, verschlucken durch/beim Essen anreichen, in die Lunge gelangen (Aspiration) und dort starke Entzündungsreaktionen hervorrufen.

Mit zunehmendem Alter nimmt die Effizienz des Immunsystems ab, was es schwieriger macht, Infektionen abzuwehren. Zusätzlich sind pflegebedürftige Menschen oft weniger mobil oder bettlägerig. Bewegungsmangel kann zu einer verminderten Belüftung der Lungen führen, wodurch sich Sekrete ansammeln und Krankheitserreger leichter vermehren können.

Viele ältere und pflegebedürftige Menschen haben Schluckstörungen, die das Risiko einer Aspiration erhöhen. 

Ein weiterer wichtiger Faktor ist der Ernährungs- und Flüssigkeitsmangel, der bei älteren und pflegebedürftigen Menschen häufig auftritt.

Mit dem Alter verlieren die Lungen an Elastizität und die Atemmuskulatur wird schwächer, was die Atemfunktion beeinträchtigt und die Fähigkeit reduziert, Sekrete effektiv abzuhusten. Die Kombination dieser Faktoren macht ältere und pflegebedürftige Menschen anfälliger für Pneumonien.

Bei älteren Menschen kann eine Lungenentzündung sehr uncharakteristisch verlaufen. Da das Immunsystem mit zunehmendem Alter und insbesondere beim gleichzeitigen Vorliegen mehrerer Erkrankungen (Multimorbidität) weniger leistungsfähig arbeitet, fehlen oft die wichtigen Alarmzeichen als Reaktion auf eine bedrohliche Infektion. Häufig macht sich eine Lungenentzündung bei Älteren nicht durch Husten oder Fieber bemerkbar. Eher kommt es zu einer akuten Verschlechterung des Allgemeinbefindens im Alltag wie plötzliche Verwirrtheit. 

2. Ziele

1. Alle Mitarbeiter*innen kennen die Risiken einer Pneumonie
2. Alle Mitarbeiter*innen kennen geeignete Maßnahmen.
3. Das Risiko eine Pneumonie zu bekommen ist minimiert.
4. Alle Bewohner*innen und deren Angehörige sind informiert und wenn notwendig zum persönlichem Risiko beraten.

3. Risikofaktoren

Risiko-Bewertung:

Um Bewohner*innen einzuschätzen und das individuelle Risiko bewerten zu können ist ein umfassender Blick auf die Vorerkrankungen, die aktuellen Gesundheitsprobleme und die Lebensweise der/desjenigen notwendig. Vorbestehende Lungenerkrankungen oder Erkrankungen mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit begünstigen die Entstehung eines Atemwegsinfektes. Aber auch die Körperhygiene (vor allem Mund- und Zahnhygiene) spielt eine Rolle in der Entstehung von Pneumonien.

Risiko-Faktoren:

• unzureichende Belüftung einzelner Lungensegmente:
  - Bettlägerigkeit und Immobilität
  - Beatmung
  - operative Eingriffe
  - schlechter Allgemeinzustand
  - Schmerzbedingte Schonatmung
  - Medikamente, die eine Atemdepression begünstigen
• vermehrte Sekretbildung und/oder Unvermögen dies Abzuhusten:
  - Schwächezustand
  - Muskelrelaxantien
  - Herzinsuffizienz
• Infektionen:
  - Bronchitis
  - mangelnde Mundhygiene und dadurch bedingte Keimbesiedlung
• Aspirationen, besonders bei:
  - neurologischen Defiziten
  - fehlendem Hustenreiz
  - Schluckstörungen
  - Reflux-Erkrankungen bzw. Reflux bei maschineller, enteraler Ernährung via Sonden
• weitere Risiko-Faktoren:
  - Alkohol- und Nikotin-Abusus
  - Unterbringung im Pflegeheim
  - Arbeit in lungengefährdender Umgebung
  - Keimübertragungen bei kontaminierten Wasserleitungen und/oder Klimaanlagen

4. Symptome

Atypische Symptome älterer Patienten:

• Delirium
• Abdominelle Symptome
• Sturzneigung, Stürze
• Verschlimmerung der Symptome einer Grundkrankheit
• Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme
• 20%-50% haben kein Fieber („the older, the colder“)

Die „typische Pneumonie“ verläuft mit plötzlichem Beginn, Husten, Atemnot und angestrengtem Atmen (Erhöhung der Atemfrequenz, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eitrigem Auswurf, hohem Fieber, Schüttelfrost, erhöhtem Puls, Schmerzen in der Brust, Pleuraerguss.

Die „atypische Pneumonie“ ist charakterisiert durch schleichenden Beginn, Husten, geringere Atemnot, wenig und meist klaren Auswurf, Kopf- und Gliederschmerzen, geringes Fieber, Fehldiagnose „Grippe“.

5. Maßnahmen

• Link zum Prinzip LISA

• Link zur Pneumonie Erläuterung

In der Pneumonie-Prophylaxe hat sich das sogenannte LISA-Prinzip (Link) etabliert. Es steht für bessere Lungenbelüftung (L), Vermeidung von Infektionen (I), Verflüssigung und Entleerung von Sekret (S) sowie die Vermeidung von Aspiration (A).

L – Lungenbelüftung

• (Früh‑)Mobilisation
• Atemunterstützende Positionierungen
• Atemübungen und atemstimulierende Einreibung (ASE)
• regelmäßiges und sinnhaftes Lüften des Zimmers

I – Infektionsprophylaxe

• Händehygiene
• hygienische Mundpflege

S – Sekretmanagement

• Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten
• Maßnahmen zum Freihalten der Atemwege 
• Drainagepositionierungen (leichte Kopftieflage -> nur bei verständigen Patienten ohne Wirbelsäulenprobleme anzuwenden!)
• Inhalationen
• Vibrationen zur Sekretolyse

A – Aspirationsprophylaxe

• Schlucktraining

 

Atemstimulierende Einreibungen (ASE) mit ätherischen Ölen

Atemstimulierende Einreibungen im Bereich des Rückens helfen den Pflegebedürftigen, den eigenen Körper zu spüren.

Durchführung

1. Bewohner*in sitzend bzw. in einer bequemen Seitenlage positionieren.
2. Einreibung mit möglichst flüssiger Hautpflege oder ätherischen Ölen bzw. Cremes, Allergien beachten!
3. Hände unter dem Nacken des/der Patient*in auf beiden Seiten neben der Wirbelsäule auflegen.
4. Während der/die Bewohner*in ausatmet, Hände mit Druck in einem Halbkreis zur Seite nach unten gleiten lassen.
5. Während des Einatmens die Hände mit weniger Druck in einem nach oben gerichteten Bogen zurück neben die Wirbelsäule bewegen.
6. Mit 4–8 kreisenden Bewegungen so den gesamten Rücken herabfahren.
7. Am unteren Rücken angekommen, mit den Händen von unten nach oben an der Wirbelsäule entlangfahren und oben von Neuem starten.
8. Zum Abschluss mit den Händen einmalig, ggf. aber auch mehrmals von oben nach unten neben der Wirbelsäule entlangfahren.

Atemgymnastik

Durch regelmäßige Atemgymnastik können Patienten ihre Atmung verbessern, das Risiko von Komplikationen wie Pneumonie reduzieren und insgesamt ihre Lebensqualität steigern.

• Diaphragmatische Atmung (Bauchatmung):
  • Der Patient legt eine Hand auf den Bauch und die andere auf die Brust.
  • Beim Einatmen hebt sich der Bauch, während die Brust weitgehend ruhig bleibt.
  • Beim Ausatmen senkt sich der Bauch wieder.
• Lippenbremse:
  • Der Patient atmet durch die Nase ein und durch die leicht geschlossenen Lippen (wie beim Pfeifen) aus.
  • Diese Technik verlängert die Ausatmung und hilft, die Atemwege offen zu halten.
• Tiefe Ein- und Ausatmung:
  • Der Patient atmet tief durch die Nase ein, hält kurz die Luft an und atmet dann langsam durch den Mund aus.
  • Diese Übung kann mehrmals wiederholt werden, um die Lungenkapazität zu verbessern.
• Atemrhythmusübungen:
  • Koordination der Atmung mit bestimmten Bewegungen, z.B. Arme beim Einatmen heben und beim Ausatmen senken.
  • Diese Übungen helfen, die Atmung bewusst zu steuern und zu vertiefen.

VATI-Lagerung zur Pneumonie-Prophylaxe und Lungenbelüftung (Link)

Die VATI-Lagerung bezeichnet vier Arten der Positionierung, die mit Hilfe von zwei Kissen vorgenommen werden können. Sie wird vor allem zur Pneumonie-Prophylaxe angewendet und dient ergänzend der Dekubitus-Prophylaxe. Mit den in V, A, T- und I-Form gelegten Kissen werden unterschiedliche Lungenabschnitte gedehnt und besser belüftet.

• V-Lagerung: hier werden eher die unteren Lungenabschnitte belüftet. Um das zu erreichen, legt man die beiden Kissen so, dass sich die Spitze des Vs am Steißbein befindet. Die Schenkel des Vs enden jeweils an der rechten und linken Schulter.
• A-Lagerung: wird vor allem angewendet, um die oberen Lungenabschnitte besser zu belüften. Hierzu überlappen sich die beiden Kissen an der Spitze des As. Der Patient liegt mit den Schulterblättern direkt mittig auf der Überlappung. Die Schenkel des As ziehen jeweils rechts und links Richtung Hüfte. 
• T-Lagerung: hier werden vor allem die mittleren Lungenabschnitte belüftet. Der Patient liegt mit den Schultern auf einem Kissen, welches quer positioniert wird. Das andere Kissen liegt entlang der Wirbelsäule. 
• I-Lagerung: Hier werden je nach Größe des Patienten ein bis zwei Kissen entlang der Wirbelsäule positioniert. Da hier der gesamte Brustkorb gedehnt wird, findet in allen Lungenabschnitten eine gute Belüftung statt. 
• Dauer der Positionierung: Die Dauer der Positionierung ist immer vom Patienten abhängig. Grundsätzlich gilt, je länger die Positionierung für den Patienten angenehm ist, umso besser.

6. Aspirationsprophylaxe

Risikogruppen:

Es gibt zahlreiche Risikofaktoren für eine Aspiration. Besonders engmaschig überwacht wird der Zustand von Bewohner*innen,

• die längere Zeit nichts gegessen haben oder intubiert wurden
• die an neurologischen Schädigungen leiden, etwa einem Schlaganfall
• die dementiell erkrankt sind
• die bettlägerig sind
• die sich häufig übergeben müssen

Anzeichen einer Aspiration:

Wir achten auf Symptome, die auf eine Aspiration hindeuten:

• schwere Atemnot
• deutlich hörbare Atemgeräusche (Brodeln oder Pfeifen)
• Zyanose
• Panik des Bewohners
• starker Husten

weitere Maßnahmen:

• Erste Hilfe bei einer Aspiration wird regelmäßig im Team und mit externen Trainern geübt
• das Absauggerät ist immer einsatzbereit

Regelungen:

allgemeine Maßnahmen:

• wenn der Bewohner an einer starken Verschleimung der Atemwege leidet und das Sekret nicht abhusten kann, wird es von der Pflegekraft abgesaugt
• bewusstlose Bewohner werden, um einer Aspirationsgefahr vorzubeugen, in eine stabile Seitenlage gebracht. Der Kopf wird im Nacken überstreckt. Später kann eine Rückenlagerung mit seitlich geneigtem Kopf gewählt werden

Nahrungszufuhr:

• der Bewohner erhält vor dem Essen die Möglichkeit, die Speisen zu sehen und zu riechen. Dieses regt die Speichelbildung an
• wir überprüfen stets den Sitz von Zahnprothesen, bevor wir Prothesenträgern Essen eingeben oder diese selbstständig essen lassen
• wenn der Bewohner selbstständig isst, bleibt eine Pflegekraft ständig anwesend
• ggf. wird vor dem Essen Sekret abgesaugt
• vor jeder Nahrungseingabe überprüft die Pflegekraft, ob der Schluckreflex gestört ist. Sie ertastet dafür mit dem Zeigefinder den Mundboden des Bewohners und erspürt die Bewegung der Zunge. Der Ringfinger und der kleine Finger befinden sich über dem Kehlkopf und überprüfen dessen Bewegungen
• Nahrung, sowohl fest wie flüssig, wird in kleinen Portionen verabreicht. Dem Bewohner wird stets ausreichend Zeit zum Kauen, Schlucken und Nachschlucken gelassen
• nach jedem Essen führt die Pflegekraft eine fundierte Mundpflege durch (gemäß Standard "Mundpflege"). Ggf. werden nach dem Essen Essensreste abgesaugt

Verzicht auf orale Nahrungszufuhr:

•  bei ausgeprägten Schluckstörungen sowie bei Bewusstlosigkeit muss auf die orale Gabe von fester und flüssiger Nahrung verzichtet werden
• gemeinsam mit dem Hausarzt prüfen wir alternative Ernährungsmethoden, etwa durch eine Magensonde
• das Ausspülen der Mundhöhle während der Mundpflege muss ggf. unterlassen werden. Stattdessen sollte die Pflegekraft Tupfer verwenden

Lagerung:

• wir lagern Bewohner*innen angemessen, bevor wir eine Mundpflege durchführen oder Nahrungsmittel oder Getränke anreichen. Der Oberkörper soll möglichst hoch aufgerichtet werden, da in dieser Position die Luftröhre sicherer vor dem Eindringen von Fremdkörpern ist. Nach einer Mahlzeit wird die Lagerung 30 Minuten beibehalten, um einen Reflux von Nahrung aus dem Magen zu vermeiden. Achtung: Das individuelle Dekubitusrisiko ist durch eine Pflegefachkraft einzuschätzen.
• bei der Mundpflege oder beim Esseneingeben sorgt die Pflegekraft dafür, dass ihre Sitzhöhe der Liegehöhe des Bewohners angepasst ist. Es gilt zu verhindern, dass der Bewohner seinen Kopf in den Nacken legen muss. Dieses würde den Schluckvorgang stören und Aspirationen fördern. Ggf. fordert die Pflegekraft den Bewohner auf, den Kopf zur Brust hin zu neigen

Notfallmaßnahmen bei Erbrechen:

• der Bewohner wird aufgesetzt
• die Pflegekraft hält ihm eine Nierenschale vor den Mund
• die Pflegekraft fordert den Bewohner auf, ruhig und tief zu atmen
• bei Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinseintrübung wird der Bewohner in stabiler Seitenlage gelagert, um eine Aspiration zu verhindern
• die Kleidung des Bewohners und das Bett werden mit Zellstoff geschützt. Ggf. wird die Kleidung gewechselt
• nach jedem Erbrechen führt die Pflegekraft eine Mundpflege durch
• ggf. wird der Arzt informiert. Dafür kann das Erbrochene in der Schale aufbewahrt werden

Notfallmaßnahmen bei Aspiration:

• Ruhe bewahren!
• der Bewohner wird aufgefordert, tief einzuatmen und dann kräftig zu husten. Die Pflegekraft kann das Abhusten unterstützen, indem sie mit ihren Händen Druck auf die Außenflanken des Brustkorbes ausübt. Alternativ kann dem Bewohner zwischen die Schulterblätter geklopft werden
• falls sich das aspirierte Material nicht aushusten lässt, wird der Bewohner in eine vorgebeugte Sitzposition gebracht. Ggf. wird der Oberkörper des Bewohners aus dem Bett "gehängt" und dabei gut abgestützt
• sofern sich der Zustand des Bewohners nicht binnen einer oder zwei Minuten bessert, wird ein Notarzt alarmiert
• als allerletzte(!) Möglichkeit um eine Erstickung abzuwenden wird die Durchführung des Heimlich-Griffes in Betracht gezogen. Dieser kann allerdings erhebliche Verletzungen verursachen, darunter eine Zwerchfellruptur und Magenwandverletzungen. (Achtung: Der Nutzen dieser Maßnahme ist umstritten)
• bei Atemstillstand wird der Bewohner beatmet (laut Standard "Notfallmaßnahmen")

7. Dokumentation

Individuelle prophylaktische Maßnahmen werden in der Pflegeprozessplanung beschrieben. Die Umsetzung wird in der Pflegekarte / Maßnahmenplanung geplant. Aktuelle Beobachtungen und Veränderungen im Pflegebericht dokumentiert.